Asuransi kesehatan adalah sebuah jenis produk asuransi yang secara khusus menjamin biaya kesehatan atau perawatan para anggota asuransi tersebut jika mereka jatuh sakit atau mengalami kecelakaan. Secara garis besar ada dua jenis perawatan yang ditawarkan perusahaan-perusahaan asuransi, yaitu rawat inap (in-patient treatment) dan rawat jalan (out-patient treatment). Asuransi adalah sebuah sistem untuk merendahkan kehilangan finansial dengan menyalurkan risiko kehilangan dari seseorang atau badan ke lainnya
Badan yang menyalurkan risiko disebut “tertanggung”, dan badan yang menerima resiko disebut “penanggung”. Perjanjian antara kedua badan ini disebut kebijakan: ini adalah sebuah kontrak legal yang menjelaskan setiap istilah dan kondisi yang dilindungi. Biaya yang dibayar oleh “tetanggung” kepada “penanggung” untuk risiko yang ditanggung disebut “premi”. Ini biasanya ditentukan oleh “penanggung” untuk dana yang bisa diklaim di masa depan, biaya administratif, dan keuntungan.
Asuransi dalam Undang-Undang No.2 Th 1992 tentang usaha perasuransian adalah perjanjian antara dua pihak atau lebih, dengan mana pihak penanggung mengikatkan diri kepada tertanggung, dengan menerima premi asuransi, untuk memberikan penggantian kepada tertanggung karena kerugian, kerusakan atau kehilangan keuntungan yang diharapkan atau tanggung jawab hukum pihak ketiga yang mungkin akan diderita tertanggung, yang timbul dari suatu peristiwa yang tidak pasti, atau memberikan suatu pembayaran yang didasarkan atas meninggal atau hidupnya seseorang yang dipertanggungkan
PT. Asuransi Kesehatan Indonesia atau juga dikenal dengan nama PT. Askes Indonesia (Persero) adalah merupakan Badan Usaha Milik Negara yang ditugaskan khusus oleh pemerintah untuk menyelenggarakan jaminan pemeliharaan kesehatan bagi Pegawai Negeri Sipil, Penerima Pensiun PNS dan TNI/POLRI, Veteran, Perintis Kemerdekaan beserta keluarganya dan Badan Usaha lainnya.
Sejarah Asuransi Kesehatan di Indonesia
Asuransi Kesehatan Di Indonesia dalam sejarah dan perkembangannya dapat dibahas melalui beberapa tahap atau periode :
1. Periode Kolonial
Beberapa orang menganggap asuransi sebagai suatu bentuk taruhan yang berlaku selama periode kebijakan. Perusahaan asuransi bertaruh bahwa properti pembeli tidak akan hilang ketika pembeli membayarkan uangnya. Perbedaan di biaya yang dibayar kepada perusahaan asuransi melawan dengan jumlah yang dapat mereka terima bila kecelakaan terjadi hampir sama dengan bila seseorang bertaruh di balap kuda (misalnya, 10 banding 1). Karena alasan ini, beberapa kelompok agama termasuk Amish menghindari asuransi dan bergantung kepada dukungan yang diterima oleh komunitas mereka ketika bencana terjadi. Di komunitas yang hubungan erat dan mendukung di mana orang-orangnya dapat saling membantu untuk membangun kembali properti yang hilang, rencana ini dapat bekerja. Kebanyakan masyarakat tidak dapat secara efektif mendukung sistem seperti di atas dan sistem ini tidak akan bekerja untuk resiko besar.
Konsep asuransi kesehatan di Indonesia sudah dimulai sejak dulu. Pada tahun 1934 Pemerintah Hindia Belanda mengatur mekanisme pembiayaan pelayanan kesehatan melalui gaji pegawai pemerintah Hindia Belanda. Sistem yang dianut adalah restitusi (reimburstment) dengan landasan hukum sebagai berikut :
a. Staaats Regeling No. 1 tahun 1934 menyatakan bahwa peserta hanya PNS dengan status Eropah/disamakan, pemberi pelayanan kesehatan (PPK) adalah RS pemerintah. Paket santunan yang diberikan adalah pelayanan komprehensif ditanggung/gratis.
b. Staats Regeling No. 110 tahun 1938 menyatakan bahwa peserta adalah semua PNS dan anggota keluarganya. pemberi pelayanan kesehatan adalah RS pemerintah. Paket santunan yang diberikan adalah pelayanan komprehensif ditanggung/gratis.
c. Staatblad No. 104 tahun 1948 (merupakan periode revolusi) menyatakan bahwa peserta adalah golongan berhak (derech hebbenden) yaitu pegawai yang berhak dengan gaji kurang dari f.420/bln. Pemberi pelayanan kesehatan adalah RS pemerintah. Paket santunan yang diberikan adalah pelayanan dasar merupakan pelayanan gratis. Rawat inap membutuhkan co-payment 3% dari gaji pokok. Golongan tidak berhak (de niet rech hebbeden) yaitu pegawai yang mempunyai gaji > f.420/bln. Pemberi pelayanan kesehatan adalah RS pemerintah dengan pelayanan dasar gratis. RS swasta harus melakukan reimburstment. Rawat inap co-payment dari gaji pokok.
Pemerintah Indonesia sendiri sudah mulai mengenalkan prinsip asuransi sejak tahun 1947 yang dimulai dalam bidang kecelakaan dan penyakit akibat kerja. Karena situasi keamanan dalam negeri masih terdapat berbagai pemberontakan dan upaya Belanda untuk merebut kembali Indonesia maka belum memungkinkan upaya tersebut terlaksana dengan baik.
2. Pasca Revolusi dan Orde Lama
Pada tahun 1960 pemerintah mencoba lagi untuk memperkenalkan konsep asuransi kesehatan dimana terdapat UU Pokok Kesehatan 1960 yang meminta pemerintah Indonesia mengembangkan ”Dana sakit” dengan tujuan untuk menyediakan akses pelayanan kesehatan untuk seluruh rakyat. Karena situasi yang masih belum kondusif maka UU tersebut belum bisa dilaksanakan. Tahun 1967, Menteri Tenaga Kerja mengeluarkan Surat Keputusan untuk mewujudkan amanat UU tersebut. Konsep yang digunakan mirip HMO (Health Maintenace Organization) atau JPKM (Jaringan Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat) dimana Menteri menetapkan iuran 6% upah yang terdiri dari tanggungan majikan sebesar 5% dan 1% ditanggung oleh karyawan. Sayangnya SK Menteri tersebut tidak diwajibkan sehingga SK tersebut tidak berjalan sebagaimana mestinya.
3. Masa Orde Baru
Diawali tahun 1968 - Pemerintah Indonesia mengeluarkan kebijakan yang secara jelas mengatur pemeliharaan kesehatan bagi Pegawai Negeri dan Penerima Pensiun (PNS dan ABRI) beserta anggota keluarganya berdasarkan Keputusan Presiden Nomor 230 Tahun 1968. Menteri Kesehatan membentuk Badan Khusus di lingkungan Departemen Kesehatan RI yaitu Badan Penyelenggara Dana Pemeliharaan Kesehatan (BPDPK), dimana oleh Menteri Kesehatan RI pada waktu itu (Prof. Dr. G.A. Siwabessy) dinyatakan sebagai cikal bakal Asuransi Kesehatan Nasional.
Besaran premi yang ditentukan yaitu :
a. Kepres No. 122/1968 : 5% gaji pokok dan pensiunan pokok
b. Kepres No. 36/1969 : 5% gaji pokok dan pensiunan pokok
c. Kepres No. 22/1970 : 3,8% gaji pokok dan 5% pensiunan pokok
d. Kepres No. 56/1974 : 2,75% gaji pokok dan 5% pensiunan pokok
e. Kepres No. 7/1977 : 2% gaji pokok dan 5% pensiunan pokok
Pada tahun 1971, upaya asuransi sosial dalam bidang kecelakaan kerja juga dimulai dengan didirikannya Perusahaan Asuransi Sosial Tenaga Kerja (Astek). Pada mulanya Astek hanya menangani asuransi kecelakaan kerja saja, namun kemudian dilakukan perluasan dengan membentuk program Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Tenaga Kerja di 5 propinsi yang mencakup 70.000 tenaga kerja di tahun 1985. Program ini dimaksudkan untuk menilai kelayakan perluasan asuransi kesehatan sosial ke sektor swasta yang memiliki ciri berbeda dengan sektor publik. Akhirnya setelah 5 tahun masa uji coba, program Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Tenaga Kerja dinilai layak untuk masuk dalam program jaminan sosial.
Untuk lebih meningkatkan program jaminan pemeliharaan kesehatan bagi peserta dan agar dapat dikelola secara profesional, pemerintah menerbitkan PP No. 22 Tahun 1984 tentang pemeliharaan kesehatan bagi Pegawai Negeri Sipil, Penerima Pensiun (PNS, ABRI dan Pejabat Negara) beserta anggota keluarganya. Dengan PP No. 23 Tahun 1984, status badan penyelenggara diubah menjadi Perusahaan Husada Bhakti (PHB). Dengan perubahan menjadi PHB maka pengelolaan Askes yang pada waktu itu dikenal juga dengan kartu kuning, dapat dilaksanakan lebih fleksibel. Namun status perum juga dinilai kurang leluasa dalam pengembangan asuransi kesehatan kepada pihak diluar pegawai negeri.
Pada tahun 1991, pemerintah menetapkan PP No. 69/1991 tentang kepesertaan program jaminan pemeliharaan kesehatan yang dikelola PHB ditambah dengan Veteran dan Perintis Kemerdekaan beserta anggota keluarganya. Disamping itu, perusahaan diijinkan memperluas jangkauan kepesertaannya ke badan usaha dan badan lainnya sebagai peserta sukarela. Dengan ditetapkannya peraturan pemerintah tersebut kepesertaan dibagi menjadi dua kelompok yaitu peserta wajib dan peserta sukarela.
Untuk mendukung kegiatan tersebut pada tahun 1992 pemerintah menetapkan PP No. 6 Tahun 1992 tentang perubahan status Perum yang diubah menjadi Perusahaan Perseroan (Persero) dengan pertimbangan fleksibilitas pengelolaan keuangan, kontribusi kepada pemerintah dapat dinegosiasikan untuk kepentingan pelayanan kepada peserta dan manajemen lebih mandiri. Dengan bentuk PT (Persero) ini yang kemudian disebut dengan PT (Persero) Asuransi Kesehatan Indonesia diharapkan akan lebih memungkinkan untuk menjaring kepesertaan lebih banyak lagi terutama peserta sukarela dan geraknya pun semakin flexibel.
Di penghujung masa Orde Baru banyak dikeluarkan peraturan mengenai Jaminan Pelayanan Kesehatan Masyarakat (JPKM). Dalam periode ini terjadi pertentangan antar berbagai pelaku khususnya pelaku asuransi kesehatan dengan pengelola JPKM. Pertentangan tersebut terjadi akibat berbagai faktor antara lain :
a. Kurang fahamnya pelaku terhadap persamaan dan perbedaan arti asuransi kesehatan dan jaminan kesehatan.
b. Battle of turf untuk lahan kegiatan dalam sistem pembiayaan kesehatan antara Ditjen Binkesmas dengan pelaku asuransi kesehatan. Akibatnya pada periode kebijakan JPKM ada pengkaburan arti jaminan dan asuransi.
Hal yang menarik adalah Departemen Kesehatan (melalui direktorat PSM di Binkesmas) saat itu menjadi regulator lembaga JPKM. Akibatnya terjadi kegagalan system governance dalam sejarah perkembangan asuransi kesehatan dan jaminan sosial. Pihak regulator tidak mempunyai kemampuan melakukan fungsinya sehingga ada masalah fraud yang terjadi dan secara hukum kurang kuat. Adanya bapel JPKM di daerah yang stafnya merupakan staff Dinas Kesehatan setempat membuat governance sektor asuransi kesehatan dan jaminan menjadi tidak terkelola. Tidak jelas siapa pelaku usaha dan siapa pengatur (regulator) sistem asuransi kesehatan. Pada tahun 1984 - Untuk lebih meningkatkan program jaminan pemeliharaan kesehatan bagi peserta dan agar dapat dikelola secara profesional, Pemerintah menerbitkan Peraturan Pemerintah Nomor 22 Tahun 1984 tentang Pemeliharaan Kesehatan bagi Pegawai Negeri Sipil,Penerima Pensiun (PNS, ABRI dan Pejabat Negara) beserta anggota keluarganya. Dengan Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 1984, status badan penyelenggara diubah menjadi Perusahaan Umum Husada Bhakti dan pada 1991 - Berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 69 Tahun 1991, kepesertaan program jaminan pemeliharaan kesehatan yang dikelola Perum Husada Bhakti ditambah dengan Veteran dan Perintis Kemerdekaan beserta anggota keluarganya. Disamping itu, perusahaan diijinkan memperluas jangkauan kepesertaannya ke badan usaha dan badan lainnya sebagai peserta sukarela.Tahun 1992 - Berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 6 Tahun 1992 status Perum diubah menjadi Perusahaan Perseroan (PT Persero) dengan pertimbangan fleksibilitas pengelolaan keuangan, kontribusi kepada Pemerintah dapat dinegosiasi untuk kepentingan pelayanan kepada peserta dan manajemen lebih mandiri.
4. Masa Desentralisasi
Periode ini ditandai dengan kebijakan yang menggunakan dana kompensasi BBM dan dikeluarkannya Undang-Undang Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN). Dalam UU SJSN, pemerintah menunjuk PT Askes sebagai pihak yang mengurusi jaminan pemeliharaan kesehatan bagi rakyat miskin. Dalam kebijakan pemerintah ini, timbul konflik antara pusat dan daerah akibat berbagai faktor.
Komunikasi yang buruk antara pemerintah pusat dan daerah dalam pelaksanaan desentralisasi menunjukkan bahwa belum dilakukan suatu pembinaan, pemberdayaan, dan pelatihan yang sistematis untuk staf Dinas Kesehatan Propinsi dan Kabupaten/Kota agar mampu menjalankan urusannya dalam konteks desentralisai. Kasus pengkajian UU SJSN di Mahkamah Agung timbul karena situasi saling curiga, komunikasi yang buruk mengenai masalah pembagian urusan. Di dalam kasus ini terkesan ada kompetisi mengenai pihak yang akan mengelola dana kompensasi yang akhirnya menimbulkan konflik.
BEBERAPA KASUS DIDAERAH YANG TERKAIT DENGAN ASURANSI KESEHATAN
Sistem pembiayaan kesehatan untuk pelayanan kesehatan memiliki dampak terhadap seberapa adilkah beban pembayaran didistribusikan diantara masyarakat . Dapatkah kaum kaya dan mereka yang sehat mensubsidi mereka yang miskin dan sakit?. Dalam rangka menjamin keadilan dan perlindungan terhadap resiko finansial harus terdapat sistem pembayaran praupaya (Prepayment) yang cukup kuat. Si miskin harus disubsidi melalui subsidi silang dari kelompok resiko rendah kepada kelompok resiko tinggi, fragmentasi pengelolaan dana harus di hindari dan harus terdapat sistem alokasi atau pembayaran yang strategis. Asuransi kesehatan sosial adalah suatu sistem manajemen resiko sosial seperti risiko kehilangan pendapatan atau biaya kebutuhan medis karena sakit yang risiko tersebut dipadukan (pooled) atau dipindahkan dari individu ke kelompok dengan kepesertaannya yang bersifat wajib, dimana kontribusi diatur oleh peraturan tanpa memperhatikan tingkat resiko individu.
Beberapa kasus yang terjadi didaerah kami terkait dengan asuransi kesehatan ini dalam semua aspek yang berhubungan dengan pelayanan kesehatan kemungkinannnya memliki kesamaan disemua daerah seperti peresepan obat yang diberikan oleh dokter kadang tidak tersedia di apotik, Pemberian obat terkadang tidak termasuk dalam DPHO Askes sehingga peserta harus menyediakan sejumlah dana untuk membeli, adanya kesenjangan pelayanan pasien askes dengan pasien umum, kecilnya reward yang diberikan PT Askes kepada Dokter, serta proses administrasi yang sangat rumit dan lama.
Kami sempat melakukan tanya jawab dengan beberapa pasien Askes disalah satu Rumah sakit milik Pemerintah Provinsi Sulawesi Selatan di Kota Makassar,kebetulan pasien ini adalah pensiunan PNS yang secara rutin berobat selama 20 tahun, ada yang 10 tahun dan ada yang 5 tahun, penyakit yang diderita adalah sakit jantung, hipertensi, serta berbagai penyakit dalam lainnya. Seperti kita ketahui bahwa Rumah sakit ini tingkat utilisasinya yang paling tinggi adalah para orang tua khususnya para pensiunan.
Pelayanan Askes yang dikenal lambat,proses administrasi yang berbelit-belit ternyata menurut mereka adalah pasien yang baru berobat sehingga prosedur yang harus dijalaninya masih bingung selain itu keterlambatan pasien datang berobat termasuk faktor penyebab lambatnya pelayanan tersebut akibat banyaknya pasien yang datang berobat khususnya pada hari senin dan selasa, secara keseluruhan mereka beranggapan bahwa Askes masih baik dalam pelayanan.
Ada hal yang menarik dari penuturan Pak Bejo seorang pensiunan PNS yang sudah 20 tahun berobat jantung, segala seluk beluk pengobatan yang memakai askes sudah sangat dikuasainya, beliau mengungkapkan bahwa para dokter di rumah sakit tersebut dalam memberikan palayanan dirasakan cukup baik, keluhan yang Pak Bejo ungkapkan adalah dokter yang memberikan pelayanan tersebut jumlahnya 4 orang dibagi setiap hari. Dalam memberikan pelayanan,terkadang ketika diresepkan obat di 10 hari pertama oleh dokter yang memeriksa namun ketika 10 hari yang kedua ketika pak bejo datang lagi diperiksa oleh dokter yang berbeda memberikan obat yang berbeda dan ironisnya lagi katanya kadang ada obat yang tidak dimasukkan ke resep tersebut, berkurang satu item dari resep terdahulu sehingga hal ini sangat mempengaruhi pasien tersebut dalam hal ini sugesti saat meminum obat itu yang sudah berkurang dan terkadang obat tersebut dirasakan tidak cocok (ada indikasi lain yang dirasakan setelah meminum obat yang berbeda tersebut). Sementara pasien yang berobat dibagian saraf yang kami panggil Pak haji mengeluhkan seringnya terjadi keterlambatan dokter sementara pasien sudah membeludak menunggu belum lagi tempatnya yang panas.
By. Salim (tetta_mangung)
.png)